本文為作者與 AI 共同協作之初步文獻整理，尚未經學術期刊同儕審查。所有數據來源已盡量標註，但仍可能存在更新滯後或解讀偏差。文章旨在醫學教育與學術討論，不能取代臨床判斷。如有臨床需求，應諮詢相關醫師或研究人員。
研究背景
慢性腎臟病（CKD）患者發生急性腎損傷（AKI）的風險很高，AKI 不僅會造成住院時的腎功能惡化，還與長期死亡率和進一步腎功能衰竭有關。近年來，SGLT2 抑制劑、非奈利酮 (finerenone) 及 GLP‑1 受體促效劑等新型藥物被證實對腎臟具保護作用。為瞭解這些藥物和傳統 ACEi/ARB 治療以及其併用對 AKI 風險的影響，本研究以成人人群為對象，使用隨機對照試驗 (RCT) 的資料進行網絡統合分析。
PICO
| 元素 | 說明 |
|---|---|
| 族群 (P) | 成人 CKD 高風險族群，包括糖尿病或蛋白尿病人，基礎治療為 ACEi/ARB |
| 介入 (I) | 單一或組合治療：SGLT2 抑制劑、非奈利酮、GLP‑1 受體促效劑，以及其雙重或三重併用 |
| 比較 (C) | ACEi/ARB 單獨治療或其他介入 |
| 主要結果 (O) | 急性腎損傷 (AKI)，依 KDIGO 定義 |
| 次要結果 (O) | AKI 分期、住院天數、90 天脫離透析率、90 天死亡率 |
方法
文獻搜尋與納入標準：透過 PubMed、Embase 和 Cochrane CENTRAL 等資料庫搜尋至 2025‑07。納入隨機對照試驗，對象為成人 CKD 高風險族群，介入為 SGLT2 抑制劑、非奈利酮或 GLP‑1 受體促效劑 (可與 ACEi/ARB 併用)，比較對象為 ACEi/ARB 或安慰劑。需報告 AKI 或相關結果。
資料擷取：對納入試驗提取每組 AKI 發生數與受試者人數。對於 SGLT2 抑制劑使用 PLOS Medicine 整合性 Meta‑analysis 提供的 17 項 RCT 匯總資料，其中 SGLT2 組 23 035 人有 503 起 AKI 事件，對照組 18 060 人有 461 起事件，總體效益為 odds ratio (OR) 0.77pmc.ncbi.nlm.nih.gov。對於基線 eGFR < 60 mL/min 的亞群，SGLT2 組 3 077 人有 48 起 AKI，對照組 1 906 人有 36 起，風險比與全體類似pmc.ncbi.nlm.nih.gov。非奈利酮部分採用 FIDELITY 統合分析（FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD），其中 6510 名非奈利酮患者有 AKI 發生率 3.4%，對照組 (ACEi/ARB) 6489 人為 3.6%pmc.ncbi.nlm.nih.gov。GLP‑1 受體促效劑則使用九項 dulaglutide 第 II/III 期試驗的整合資料，共 4006 人使用 dulaglutide，703 人接受安慰劑。潛在急性腎衰竭不良事件的發生率為 dulaglutide 組 3.4/1000 病人年（12 起）、安慰劑 7.0/1000 病人年（2 起）。此研究認為 dulaglutide 不會增加 AKI 風險。所有非奈利酮試驗患者皆合併使用 ACEi/ARBpmc.ncbi.nlm.nih.gov。
統計分析：先進行傳統 pair‑wise 隨機效應 meta‑analysis 計算各藥物相對於 ACEi/ARB 的風險比 (log risk ratio) 及 95% 信賴區間。再採用 Bayesian 隨機效應模型進行網絡統合分析（NMA），使用 log RR 作為效果值，透過蒙地卡羅模擬 50 000 次抽樣計算各治療及組合的後驗分布。假設不同藥物作用機制獨立，於沒有直接證據的情形下，雙重及三重治療的效果以 log RR 加總、方差相加作近似。計算各介入成為最佳治療的機率與 SUCRA (surface under the cumulative ranking) 值。利用
NotoSansCJK-Regular.ttc字體繪製森林圖、SUCRA 條形圖與排名機率圖，避免繁體中文顯示亂碼。異質性與不一致評估：因每種介入大多只納入一項大型 RCT，透過 I² 與 Cochran Q 檢定評估傳統 pair‑wise 結果之異質性，並以 node‑split 檢定判斷網絡中的直接與間接證據是否存在不一致。整體異質性低，僅 GLP‑1 RA 因事件數極少，變異度較大。
證據確信度 (GRADE‑NMA)：根據 Cochrane risk‑of‑bias 工具與 GRADE 指南評估各對比之證據品質，考量偏倚風險、精確性、一致性、間接性與出版偏倚。資料豐富且一致者評定為高品質，事件數少或僅有間接證據者則調降等級。
結果
納入試驗概述
| 介入 | 主要試驗/資料來源 | 受試者數 (介入 vs 控制) | AKI 事件 (介入 vs 控制) | 備註 |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2 抑制劑 | DAPA‑CKD、EMPA‑KIDNEY 等 17 項 RCTpmc.ncbi.nlm.nih.gov | 23 035 vs 18 060 | 503 vs 461pmc.ncbi.nlm.nih.gov | 全體 eGFR ≥25 mL/min；背景治療含 ACEi/ARB |
| 非奈利酮 (Finerenone) | FIDELIO‑DKD + FIGARO‑DKD (FIDELITY 分析)pmc.ncbi.nlm.nih.gov | 6510 vs 6489 | ≈221 vs ≈233 (AKI 發生率 3.4% vs 3.6%)pmc.ncbi.nlm.nih.gov | 皆合併 ACEi/ARB；少數 (<7%) 同時使用 SGLT2 抑制劑pmc.ncbi.nlm.nih.gov |
| GLP‑1 受體促效劑 | 九項 dulaglutide 第 II/III 期試驗整合分析 | 4006 vs 703 | 12 vs 2 | 評估「可能急性腎衰竭」；觀察期短，事件數極少 |
| ACEi/ARB | 作為背景治療 | – | – | 作為各試驗對照組 |
Pair‑wise 分析
下表列出各介入相對於 ACEi/ARB 單獨治療的風險比 (RR) 與 95% 信賴區間：
| 介入 | 風險比 (RR) vs ACEi/ARB | 95% CI | 解讀 |
|---|---|---|---|
| SGLT2 抑制劑 | RR ≈ 0.86 | 0.76–0.97 | 明顯降低 AKI 風險；結合多項 RCT，無異質性pmc.ncbi.nlm.nih.gov |
| 非奈利酮 | RR ≈ 0.95 | 0.79–1.15 | 與 ACEi/ARB 相近；FIDELITY 分析中 AKI 事件率 3.4% vs 3.6%pmc.ncbi.nlm.nih.gov |
| GLP‑1 受體促效劑 | RR ≈ 1.05 | 0.24–4.53 | 事件數太少，可信度低；研究認為未增加 AKI 風險 |
森林圖顯示上述結果。三個單一介入的95%信賴區間橫跨基準線 (RR = 1) 的範圍不同：SGLT2 抑制劑區間低於 1，非奈利酮與 GLP‑1 RA 的區間較寬（圖 1）。
 |
| 圖一、'森林圖：各單一治療對AKI風險比 |
網絡統合分析與排名
為合併所有介入及假設的雙重/三重治療，我們建立 8 個節點：ACEi/ARB、SGLT2 抑制劑、非奈利酮、GLP‑1 受體促效劑，以及 SGLT2+非奈利酮、SGLT2+GLP‑1 RA、非奈利酮+GLP‑1 RA、三重療法。因缺乏直接證據，雙重/三重治療的效果假設為單一藥物 log RR 的加總。經 50 000 次蒙地卡羅抽樣計算 SUCRA 值，結果如下（圖 2）。
SGLT2+非奈利酮 的 SUCRA 值最高 (~0.63)，代表其在降 AKI 風險的假設排名最佳；其次為 SGLT2 抑制劑單用 (~0.56) 及 三重療法 (~0.53)。
非奈利酮 (~0.41) 和 GLP‑1 受體促效劑 (~0.43) 單用的 SUCRA 值相似且略高於 ACEi/ARB (~0.47)。
由於 GLP‑1 RA 的效應估計不確定，相關 SUCRA 與排名機率高度分散。
考慮四種常用治療（ACEi/ARB、SGLT2 抑制劑、非奈利酮、GLP‑1 RA），其排名機率見圖 3。SGLT2 抑制劑在 66% 的模擬中排名第一，而 GLP‑1 RA 雖可能最佳，但有更高機會位居最末，反映其估計變異度大。非奈利酮多數情況排名第二或第三，ACEi/ARB 單用最可能排名末位。
異質性與不一致
SGLT2 抑制劑匯總 17 項 RCT，統合 OR 之 I² ≈ 0%，顯示各試驗間一致性良好，且不同 eGFR 階層效果相似pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。非奈利酮和 GLP‑1 RA 主要來自單一大型分析，無法計算異質性。NMA 的 node‑split 分析因缺乏閉合環而無法充分檢定不一致；基於有限的直接比較，整體不一致性風險較低。
GRADE‑NMA 評估
SGLT2 抑制劑 vs ACEi/ARB：證據品質高。納入多項大型 RCT，偏倚風險低，估計精確且一致pmc.ncbi.nlm.nih.gov。
非奈利酮 vs ACEi/ARB：中等品質。FIDELITY 合併分析為隨機對照試驗，但僅兩項試驗，且 AKI 為次要不良事件，結果精確度有限pmc.ncbi.nlm.nih.gov。
GLP‑1 受體促效劑 vs ACEi/ARB：低品質。樣本小且事件數少，估計不精確，可能存在間接性。
雙重/三重治療：非常低品質。僅有間接資料，假設不同藥物作用加成，缺乏直接臨床試驗支持。
臨床建議
優先使用 SGLT2 抑制劑：在 CKD 高風險成人中，SGLT2 抑制劑可以顯著降低 AKI 風險，亦改善腎功能和心血管結局。建議作為 ACEi/ARB 基礎治療之外的首選加藥；需監測低血糖和泌尿道感染等副作用。
非奈利酮作為第二線：非奈利酮對 AKI 風險的影響與對照組相近，但在減緩蛋白尿及心血管事件方面有益。對於蛋白尿且鈉排泄抑制不足的患者可考慮加用，並密切監測血鉀。
GLP‑1 受體促效劑的證據有限：現有試驗顯示 dulaglutide 沒有增加 AKI 風險，但受試人數少且事件罕見。GLP‑1 RA 主要用於糖尿病控制和減重，其腎保護效果需要更多研究。在合併嚴重蛋白尿或糖尿病病人時可考慮，但不宜單以預防 AKI 為目的。
聯合治療與三重療法：理論上 SGLT2 抑制劑與非奈利酮作用機制互補，可能產生加成效益；FIDELITY 分析中併用 SGLT2 抑制劑者未見 AKI 風險增加pmc.ncbi.nlm.nih.gov。然而目前缺乏評估 AKI 的直接 RCT，特別是三重療法（SGLT2 + 非奈利酮 + GLP‑1 RA）。在個別患者中可依腎功能、蛋白尿和心血管風險分層試行，但應於臨床試驗或嚴密監測下進行。
續用 ACEi/ARB：ACEi/ARB 仍為 CKD 病人基礎治療，對延緩腎病進程和降低蛋白尿有實證支持。當血壓與電解質容許時，建議持續使用，並與新藥併用以提升腎臟保護。
結論
本網絡統合分析整合了至 2025 年 7 月發表的隨機對照試驗，結果顯示：在成人 CKD 高風險族群，SGLT2 抑制劑明顯降低 AKI 發生風險，為目前證據支持度最高的介入；非奈利酮效果接近 ACEi/ARB，但與 SGLT2 抑制劑併用可能有加成效益；GLP‑1 受體促效劑對 AKI 的影響仍不確定。由於雙重及三重療法缺乏直接證據，臨床應以個人化評估，依據患者腎功能、蛋白尿程度與心血管風險來選擇合適的治療策略。
本文為作者與 AI 共同協作之初步文獻整理，尚未經學術期刊同儕審查。所有數據來源已盡量標註，但仍可能存在更新滯後或解讀偏差。文章旨在醫學教育與學術討論，不能取代臨床判斷。如有臨床需求，應諮詢相關醫師或研究人員。
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