許多臨床醫師在處理血液透析患者的自體動靜脈瘻管（AVF）血栓時，常考慮使用 urokinase 持續泵注（pump infusion）方式溶栓，但也常伴隨一個令人心跳加速的疑問：「這樣會增加肺栓塞（PE）的風險嗎？」今天就來談談這個問題。
一、先說重點：泵注 urokinase 安全嗎？
簡單來說，持續低壓泵注 urokinase 來溶 AVF 血栓，其實並不會明顯提高「臨床有症狀的肺栓塞」風險。
不過，若使用影像技術偵測，無症狀的微小肺栓塞並不少見，早期研究顯示比例約在 40–60%；但真正導致缺氧或血壓下降等臨床症狀的比例卻只有不到 5%。造成症狀性 PE 的關鍵，多半是機械碎栓或高壓脈衝噴灌，而非單純的低壓泵注 urokinase。
二、溶栓的機轉如何影響 PE？
為什麼低壓泵注 urokinase 相對安全？主要有以下原因：
- 血栓碎片脫落：溶栓過程中，血栓內的纖維網先被部分溶解，容易鬆動脫落。
- 機械作用風險較高：合併使用機械攪拌或高壓抽吸，碎片數量與大小增加，使 PE 風險上升。
- 泵注方式安全性較佳：持續低速（約 60–120 mL/h）讓 urokinase 充分作用且減少瞬間壓力波動，大幅降低大量血栓突然釋放的可能。
三、文獻研究告訴我們什麼？
多篇臨床研究已證實此點：
- Swan 等（1995年）：以機械 thrombectomy 處理動靜脈移植物（AVG）時，肺灌流掃描陽性率高達 59%，症狀性 PE 發生率 4.7%，且有致死個案。
- Wan 等（2019年）：純局部泵注 urokinase（300 kU，每次可重複 3 次）106 個病例中無症狀性 PE 報告，療效佳且出血風險較低。
- Rimal 等（2023年）：未使用藥物、僅以手術機械擠壓處理也曾出現嚴重雙側肺栓塞，需入住 ICU。
- 綜述文獻（2018年） 強調：對於心肺儲備差的患者，建議避免機械碎栓或高壓噴灌以防嚴重症狀性 PE。
綜合上述，低壓藥物泵注 urokinase 的安全性已被證實，而機械操作是風險的關鍵來源。
四、臨床操作與實務建議
臨床上該如何降低風險？以下是實務建議：
- 血栓評估：若血栓體積大（>5–7 mL）或瘻管有瘤樣擴張，建議先透過 PTA 減壓或分段溶栓。
- 心肺功能評估：EF <40%、肺高壓或 COPD 病人需在 ICU 密切監測，並準備好氧氣及升壓藥物。
- 選擇低壓持續泵注方式：常用劑量為 25–50 kU/h，總量約 100–300 kU，避免高壓脈衝注射。
- 抗凝策略：一般情況下無須例行使用抗凝劑，但對於高風險患者可考慮低劑量 Heparin（約 500–1,000 U IV）。
- 術後密切監測：術後 2–4 小時內密切觀察生命徵象，如胸悶、血氧下降或 EtCO₂ 明顯降低，立即進行檢查以排除 PE。
五、常見臨床問題快速解答
- 預防性抗凝是否必要？
多數不需要，僅特定高危患者考慮低劑量 Heparin。 - 泵速與總劑量？
建議泵速 25–50 kU/h，持續 3–6 小時，若 4 小時後無效，可考慮再次泵注或 PTA。 - 需例行進行肺灌流掃描嗎？
一般不需例行進行，僅在症狀明顯或研究需求下才需考慮。
六、實務重點（Take-home messages）
- 持續低壓泵注 urokinase 融 AVF 血栓非常安全，臨床顯著 PE 機率極低。
- 機械碎栓、高壓噴灌或重複大量溶栓才是真正的高風險來源。
- 心肺功能不佳者應謹慎評估，必要時改採外科或分段式策略。
透過以上資料，相信大家在面對溶栓療法時可以更有信心，既安全又有效地解決 AVF 血栓問題。
免責聲明：醫學知識分享，僅供參考；實務臨床問題請諮詢專業醫療人員。
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