對於 終末期腎病（ESRD）合併急性失代償性心衰竭（ADHF） 的患者，急診透析的方式（如 IHD、SLED、CRRT）確實影響短期搶救成效，但若要真正改善 長期死亡率與再住院率，僅靠透析模式是不夠的。臨床上更需納入 心功能、衰弱程度、乾體重管理、合併症控制與藥物治療策略，並透過多學科協作來進行整合性管理。
一、影響 ESRD 合併 ADHF 預後的關鍵臨床因素
1. 右心室（RV）功能障礙
- 重要性：RV 功能在 ESRD 患者中常被低估，但研究顯示其與全因死亡率獨立相關。
- 影響：嚴重 RV 功能障礙患者，對傳統間歇性血液透析（IHD）快速超濾極度敏感，可能引發急性 RV 衰竭與低血壓。
- 臨床應用：建議在初步評估時納入心超檢查（如 TAPSE），並優先考慮 SLED、CRRT 或溫和化 IHD。
2. 心衰竭表型（HFrEF vs. HFpEF）
3. 衰弱（Frailty）
- 數據：ESRD 中衰弱盛行率高達 46%，死亡風險比增至 2.02。
- 應用：對衰弱患者，應避免過度侵入性治療，強調個體化決策。
4. 容量管理與乾體重調整
- 臨床要點：避免「週末效應」的長間隔透析；動態設定乾體重，利用 BIA、生物超音波、肺 B-line 做輔助評估。
5. 合併症與尿毒症心肌病變
- 影響因素：慢性發炎、尿毒素累積、貧血、營養不良與電解質異常。
- 應用：積極控制貧血與低白蛋白，但需謹慎使用 ESA 與心衰藥物，避免風險加重。
6. 血管通路與感染預防
- 重點：應降低 CVC 使用率，推廣 AVF，以減少感染與血栓造成的早期死亡。
二、藥物治療（GDMT）在 ESRD 合併 ADHF 的角色
雖然 ESRD 患者常被排除於心衰大型試驗，但觀察性數據顯示，適當藥物治療仍能改善預後：
- β 阻斷劑、ACEI/ARB：謹慎使用於 ESRD，注意低血壓與高鉀血症。
- ARNI（Sacubitril/valsartan）：韓國全國性研究顯示在 HD + HFrEF 患者中安全且可能降低死亡率。
- SGLT2 抑制劑：2023 年 FDA 移除「透析患者禁用」標籤，可能藉由抗發炎與改善心肌能量代謝發揮作用，值得進一步研究。
三、整合性長期管理：多學科協作的必要性
- 心腎聯合門診：透過腎臟科與心臟科協作，優化乾體重設定、透析策略與藥物治療。
- 預防取代搶救：與其等待急診透析，不如強化日常 心腎共治，減少 ADHF 再發。
結論
ESRD 合併 ADHF 的治療不是單靠急診透析模式就能解決，而是需要：
- 深入評估 右心室功能與心衰表型
- 個體化的 乾體重與容量管理
- 積極控制 合併症與營養狀態
- 謹慎應用 GDMT（包含 ARNI、SGLT2i）
- 建立 心腎多學科協作
唯有如此，才能降低死亡率與再住院率，提升患者的生活品質。
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延伸閱讀｜ESRD + ADHF 研究筆記（NotebookLM）
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