ESRD 血液透析患者合併銀屑病的臨床診斷、鑑別診斷與治療管理流程

1. 引言

在 終末期腎臟病 (ESRD) 接受血液透析的患者中，銀屑病 (Psoriasis vulgaris) 雖非高發，但其盛行率確實較一般族群高。
可能機制包括：

• 慢性全身性發炎（inflamm-aging、IL-17/23 pathway 活化）

• 尿毒素累積（影響角質形成細胞、免疫細胞）

• 免疫失衡（Treg/Th17 軸失調）

因此，治療策略必須考量「皮膚病學指引 + 腎臟功能限制」。

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2. 臨床診斷流程

1. 典型臨床表現

   • 紅斑斑塊，邊界清楚

   • 覆蓋銀白鱗屑

   • 常見於伸側四肢、頭皮、軀幹

   • Auspitz sign (+)

2. 嚴重度評估工具

   • BSA (Body Surface Area)

   • PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

3. 輔助檢查

   • 典型病例 → 臨床即可診斷

   • 非典型 → 皮膚切片 (histopathology)

   • 排除感染（KOH test）、藥物疹、免疫相關疾病

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3. 鑑別診斷（需排除 mimic）

• 常見 mimic

  • 慢性濕疹、異位性皮膚炎

  • 脂漏性皮膚炎

  • 扁平苔癬（Wickham striae）

  • 皮癬 (tinea corporis, KOH test)

  • 紅皮症 / 毛孔紅糠疹

  • Discoid lupus erythematosus (DLE)

• 不可漏診的危險 mimic

  • Cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides)

  • Secondary syphilis

  • SJS/TEN（急性重症黏膜皮膚反應）

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4. 治療與管理策略

A. 輕度銀屑病 (BSA <10%, PASI <10)

局部治療

• Corticosteroids（低至中強度為主）

• Vitamin D 類似物（注意 ESRD 患者高鈣風險）

• Calcineurin inhibitors（pimecrolimus, tacrolimus）

• Tazarotene

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B. 中重度銀屑病 (BSA ≥10% 或 PASI ≥10)

應避免藥物

• Methotrexate：腎功能差 → 累積毒性（骨髓抑制、肝纖維化）

• Cyclosporine：明確腎毒性 → ESRD 禁用

可考慮藥物（文獻：多為 case series/case report 支持）

• TNF-α 抑制劑：Adalimumab, Etanercept, Infliximab

• IL-12/23 抑制劑：Ustekinumab

• IL-17 抑制劑：Secukinumab, Brodalumab, Bimekizumab

• IL-23 抑制劑：Guselkumab, Risankizumab
  👉 多數報告顯示藥代動力學未因透析而明顯改變。
  👉 注意 感染風險，特別是血液透析導管相關感染、結核病再活化。

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C. 非藥物治療

• 窄波 UVB 光療 (NB-UVB)：若皮膚科評估可行，屬安全選項。

• 腎移植後免疫抑制劑：部分 ESRD 患者移植後，銀屑病可因免疫抑制而緩解。

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5. 臨床決策重點

• Mild disease → 局部治療即可。

• Moderate–Severe → 首選 Biologics，安全性優於傳統系統藥物。

• 避免：MTX、Cyclosporine。

• 監測：感染風險、血鈣水平、免疫狀態。

• 跨科整合：皮膚科 + 腎臟科 + 感染科。

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6. 未來研究與空白

• 生物製劑在 ESRD + 透析族群 的長期安全性與感染風險：缺乏大規模 RCT。

• 缺少 前瞻性研究，目前多為 case reports。

• 需建立 跨科標準化治療流程。