臨床如何照顧「心腎代謝」三重風險？CKM 整合照護的關鍵與挑戰

 🌟 開場：為什麼越來越多人同時有「心臟病 + 糖尿病 + 腎臟病」？

近年醫學界出現一個新名詞叫 CKM，意思是「心臟（Cardio）－腎臟（Kidney）－代謝（Metabolic）症候群」。

聽起來很學術，但背後其實很貼近生活——許多中年以後的慢性病，不是單獨出現，而是彼此牽一髮動全身。

舉例來說：

糖尿病控制不好 → 腎臟過勞、尿蛋白上升 → 腎功能變差 → 身體水分代謝變慢，增加心臟負擔。

久而久之，就形成「心腎代謝」連鎖反應。

根據美國心臟協會（AHA）2023 年提出的 CKM 概念，超過 8 成成人 其實都落在某種 CKM 風險階段中【1】。

這代表，我們不能再把糖尿病、心臟病、腎臟病「分開看」，而是要用整合照護的方式一起管理。

🧩 為什麼傳統的分科治療難以照顧 CKM 病人？

在現實醫療裡，一個 CKM 病人常會：

• 早上看腎臟科 → 中午抽血驗 eGFR、尿蛋白
• 下週看心臟科 → 調整利尿劑或心臟藥
• 下個月看糖尿病科 → 控制血糖

這樣「分開管理」的結果是：

• 檢查重複
• 醫師間資訊不同步
• 有時藥物之間會打架（例如腎功能不好時的糖尿藥）

久而久之，病人自己也變成三本病歷在走，照護品質自然打折。

🏥 什麼是「CKM 整合照護」？

所謂的 CKM 整合照護，指的是讓心臟科、腎臟科、內分泌科（糖尿病科）共同合作、共享資料、協同決策。

有些醫院已經開始嘗試：

• 🩺 共同門診：三個科別醫師在同一診次一起看病人
• 💻 共用病歷系統：血壓、血糖、eGFR、尿蛋白、心衰指標（NT-proBNP）同頁顯示
• 💊 共同用藥清單：確認糖尿病藥、腎臟藥、心臟藥不重複或互相影響
• 🧠 營養師與藥師團隊：協助調整飲食與用藥時間

根據多項研究，這樣的整合模式可：

• 降低再住院率
• 減緩腎功能惡化
• 改善血糖與血脂控制
• 病人滿意度更高【2】【3】

⚙️ 實務挑戰：為什麼整合不容易？

1️⃣ 排班困難：三科醫師要同時排班、看同一批病人，現實上難度很高。

2️⃣ 資料不互通：不同系統間檢驗數據與用藥紀錄沒串起來。

3️⃣ 健保給付分科：目前仍是按科別計費，沒有針對「整合照護」的支付模式。

因此，許多醫院會先用「小規模試辦」方式——例如先固定每週一個 CKM 聯合時段，從糖尿病合併腎病的族群開始。

💡 醫師與病人都能做的事

對醫師來說：

• 在病歷裡同步記錄：eGFR、尿蛋白、血糖、血脂、血壓
• 開藥前，思考「這藥對心臟／腎臟會不會造成負擔？」
• 鼓勵多科會診或使用共管門診

對病人來說：

• 就診時記下最近的檢查值：血壓、血糖、腎功能
• 不同科別的藥帶給醫師看，避免重複
• 若醫院有「心腎代謝整合門診」，可主動詢問能否參加

🌱 給病人的小結

CKM 整合照護的重點不只是「多看幾科」，而是：

對病人來說，最大的好處是：

• 檢查少跑一半
• 藥更安全
• 病情更穩定
• 心臟、腎臟、血糖都能一起變好

這是一種新的「慢性病管理模式」，未來會越來越普及。

📚 參考資料

1. Ndumele CE et al. Circulation. 2023;148:e1–e31. AHA Presidential Advisory on Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health.
2. KDIGO 2024 CKD Guideline. Chapter on multidisciplinary and patient-centered care.
3. Tuttle KR et al. Clin Kidney J. 2024;17(5):1002–1015. Integrated CKM care improves outcomes and HRQoL.
4. HCPLive – Kidney Compass, 2025. “Implementing CKM Integration Across Disciplines.”
5. AHA CKM Health Initiative, heart.org.

💬 FAQ

Q1：我有糖尿病又有腎臟病，算 CKM 嗎？

👉 是的。糖尿病合併腎功能變化就是 CKM 常見型態之一。

Q2：一定要去「CKM 門診」嗎？

👉 不一定，但建議選擇能讓各專科醫師共享資訊的醫院或診所。

Q3：我能做什麼幫助控制 CKM？

👉 控制血糖、血壓、體重、鹽分攝取、規律運動，並遵照醫囑持續追蹤。

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醫學知識分享，僅供參考；實際治療與用藥請諮詢專業醫療人員。